7. Дифференциация синдромов по восьми категориям

Все основные синдромы делятся на восемь категорий (八纲 ба ган) и распределены на четыре пары:

• наружный (表 бяо) и внутренний (里 ли);
• холод (寒 хань) и жар (热 жэ);
• недостаток (虚 сюй) и избыток (实 ши);
• Инь (阴) и Ян (阳).

Дифференциация синдромов по восьми категориям заключается в комплексном анализе различных патологических проявлений, установленных при помощи «четырех составляющих диагностики» (四诊), определении места болезни, ее принадлежности к холоду или жару, а также силы патогенной и жизненной Ци. Она является основой дифференциальной диагностики в китайской медицине и имеет важнейшее значение для определения направлений последующего лечения.

7.1. Наружный и внутренний

Понятия «наружный» (表 бяо) и «внутренний» (里 ли) отражают глубину проникновения внешней патогенной Ци в организм и служат для обобщения направления развития заболевания. Кожа и мышцы относятся к наружной части организма, а цзанфу-органы — к внутренней. Каналы и коллатерали проходят как по поверхности тела, так и по внутренним органам, связывая наружные и внутренние части организма. Следовательно, болезни одного и того же канала могут относится как к наружному синдрому, так и ко внутреннему.

Наружный синдром (表证). Возникает в начальный период восприятия внешней патогенной Ци при ее распространении на поверхности тела. Основными проявлениями наружного синдрома являются озноб, непереносимость ветра, лихорадка, поверхностный пульс. Часто сопровождается головной болью, болью в теле, заложенностью носа, кашлем. Обычно характеризуется бурным началом и кратковременным течением болезни. В зависимости от типа патогенного фактора и особенностей организма выделяются четыре типа наружного синдрома: холод, жар, недостаток и избыток (табл. 3).

Основными принципами лечения при наружном синдроме являются рассеивание патогенного ветра и освобождение поверхности тела от патогенной Ци. Обычно производится поверхностное укалывание.

Внутренний синдром (里证). К внутреннему синдрому относятся все нарушения во внутренних органах, возникающие как при проникновении внешней патогенной Ци внутрь организма, так и при функциональных нарушениях в цзанфу-органах. К внутреннему синдрому относится очень широкий круг патологических состояний. Можно сказать, что все встречающиеся в клинике синдромы, за исключением наружного и промежуточного, относятся к сфере внутреннего синдрома. Основными условиями его возникновения являются:

1. Повреждение цзанфу-органов вследствие распространения внешней патогенной Ци с поверхности тела внутрь организма.
2. Непосредственное повреждение цзанфу-органов внешней патогенной Ци.
3. Непосредственное повреждение цзанфу-органов при эмоциональных расстройствах, неправильном питании, переутомлении и т. д.

При лечении внутреннего синдрома обычно производится глубокое укалывание и оставление игл в точках на длительное время.

Дифференциация наружного и внутреннего синдромов. Важнейшее значение в дифференциации наружного и внутреннего синдромов имеет определение характера лихорадки (сопровождается ли она ознобом или нет), а также исследование налета на языке и типа пульса. Считается, что лихорадка с ознобом относится к наружному синдрому, а лихорадка без озноба или озноб без лихорадки — к внутреннему; тонкий белый налет на языке, возможно с покраснением краев языка, свидетельствует о наружном синдроме, другие изменения языка и его налета — о внутреннем; поверхностный пульс говорит о наружном синдроме, а глубокий — о внутреннем.

Взаимосвязь между наружным и внутренним синдромами. При определенных условиях может происходить трансформация наружного синдрома во внутренний (表证入里) или трансформация внутреннего синдрома в наружный (里证出表). Возникновение этих состояний является отражением борьбы между жизненной и патогенной Ци.

Проникновение патогенной Ци с поверхности тела внутрь может возникнуть при низкой сопротивляемости организма, высокой степени скопления патогенной Ци, ненадлежащем уходе за больным, неправильном лечении.

Выход патогенной Ци изнутри организма на поверхность тела обычно возникает при надлежащем уходе за больным, правильном лечении, а также при усилении защитных сил организма.

Таким образом, проникновение патогенной Ци с поверхности тела внутрь организма свидетельствует об усилении болезни, а выход патогенной Ци изнутри организма на поверхность тела — об устранении болезни и скором выздоровлении.

В ходе развития болезни может возникнуть одновременное проявление наружного и внутреннего синдромов (表里同病). Данное состояние обычно появляется при распространении патогенной Ци с поверхности тела внутрь организма при сохраняющемся наружном синдроме, а также при изначальном внутреннем синдроме с последующим восприятием внешней патогенной Ци или при наружном синдроме, вызывающем обострение хронического внутреннего синдрома.

В клинике чаще всего встречаются следующие разновидности одновременного проявления наружного и внутреннего синдромов:

1. Одновременно наружный и внутренний холод (表里俱寒). Возникает при восприятии внешнего патогенного холода, избыточном употреблении холодной и сырой пищи или при изначальном внутреннем синдроме холода с последующим восприятием внешнего патогенного холода. Характеризуется головной болью, болью в теле, непереносимостью холода, отсутствием пота, болью в животе, поносами, похолоданием конечностей, мочеиспусканием большими порциями светлой мочи.

2. Одновременно наружный и внутренний жар (表里俱热). Возникает при распространении наружного жара внутрь организма или при изначальном внутреннем синдроме жара с последующим восприятием внешнего патогенного тепла. Характеризуется жаром в теле, покраснением лица, непереносимостью ветра, сильной жаждой, сухостью в горле и на языке, беспокойством, желтым сухим налетом на языке, частым пульсом, в тяжелых случаях — бредом.

3. Наружный холод и внутренний жар (表寒里热). Возникает при изначальном внутреннем жаре с последующим восприятием внешнего ветра-холода или при распространении внешней патогенной Ци внутрь организма с ее трансформацией в жар, когда синдром наружного холода еще не устранен. Сопровождается непереносимостью холода, лихорадкой, отсутствием пота, болью в теле, а также беспокойством, жаждой, запорами.

4. Наружный жар и внутренний холод (表热里寒). Возникает при изначальном внутреннем синдроме холода с последующим восприятием внешнего ветра-жара или при наружном синдроме жара с повреждением Ян-Ци селезенки и желудка. Характеризуется одновременным проявлением симптомов наружного жара (лихорадка, головная боль, небольшая непереносимость ветра и холода) и симптомов внутреннего холода (жидкий стул, мочеиспускание большими порциями светлой мочи, похолодание конечностей).

5. Одновременно наружный и внутренний недостаток (表里俱虚). Обычно возникает при изначальном синдроме недостатка с обильным потоотделением (например, при ошибочном применении потогонных лекарственных средств), что приводит к возникновению наружного синдрома типа недостатка. Характеризуется потом, непереносимостью ветра, одышкой, нежеланием разговаривать, головокружением, сердцебиением, слабостью в конечностях, снижением аппетита, жидким стулом, светлым мягким языком, тонким слабым пульсом.

6. Одновременно наружный и внутренний избыток (表里俱实). Характеризуется избытком патогенной Ци как на поверхности тела, так и во внутренних органах. Возникает при наружном синдроме типа избытка с распространением патогенной Ци внутрь организма и образованием внутреннего синдрома типа избытка. Сопровождается лихорадкой, непереносимостью холода, отсутствием пота, головной болью, болью в теле, сильной жаждой, болью в животе, запорами.

7. Наружный недостаток и внутренний избыток (表虚里实). Обычно возникает при нехватке защитной Ци, распространении внешней патогенной Ци внутрь организма, образовании застоя Ци желудка и кишечника и скоплении патогенной флегмы. Сопровождается непереносимостью ветра, потливостью, ощущением полноты в брюшной полости, избыточном отделении мокроты и слюны, запорами.

8. Наружный избыток и внутренний недостаток (表实里虚). Возникает при изначальном недостатке жизненной Ци с последующим восприятием внешней патогенной Ци или при наружном синдроме с ошибочным применением лекарств с сильным слабительным действием, что вызывает повреждение жизненной Ци. Характеризуется непереносимостью холода, лихорадкой, отсутствием пота, одышкой, слабостью, снижением аппетита, сердцебиением, болью в пояснице.

Промежуточный синдром (半表半里证). При данном состоянии патогенная Ци находится между наружной и внутренней частями организма, то есть она не в состоянии полностью проникнуть внутрь организма, в то время как жизненная Ци также не может удалить ее с поверхности тела. Основными клиническими проявлениями промежуточного синдрома являются приливы озноба и жара, ощущение полноты в грудной клетке и подреберье, беспокойство, рвота, снижение аппетита, горечь во рту, сухость в горле, затуманивание зрения, струнный пульс.

7.2. Холод и жар

Понятия холод (寒 хань) и жар (热 жэ) используются для определения природы заболевания. В каноне «Су вэнь» говорится: «Когда превалирует Ян, возникает жар. Когда превалирует Инь, возникает холод». Таким образом, синдромы холода и жара являются отражением избытка или недостатка Инь и Ян. Их дифференциация имеет очень важное значение в определении принципов лечения.

Синдром холода и синдром жара (寒证、热证). Синдром холода — это патологическое состояние, возникающее в результате восприятия внешнего патогенного холода или при недостатке Ян в организме. Синдром жара — это патологическое состояние, возникающее в результате восприятия внешнего патогенного жара или при недостатке Инь в организме.

В связи с тем, что синдромы холода и жара по своей природе полностью противоположны друг другу, их симптомы также имеют диаметрально противоположные различия.

Синдром холода характеризуется непереносимостью холода, стремлением к теплу, снижением вкусовых ощущений во рту, отсутствием жажды, бледностью, похолоданием конечностей, склонностью спать, свернувшись в клубок, жидким стулом, мочеиспусканием большими порциями светлой мочи, светлым языком с белым влажным налетом, редким или напряженным пульсом.

Синдром жара характеризуется повышением температуры тела, стремлением к прохладе, жаждой с предпочтением холодных напитков, покраснением лица и глаз, беспокойством и раздражительностью, сухим калом, мочеиспусканием небольшими порциями красной мочи, красным языком с желтым сухим налетом, частым пульсом.

Дифференциация синдромов холода и жара не должна проводиться на основании какого-либо единичного проявления. Точный диагноз возможен лишь при комплексном исследовании всех клинических проявлений, самыми важными из которых являются ознобы и лихорадки, отсутствие или наличие жажды, цвет лица, ощущения жара или холода в конечностях, мочеиспускание и дефекация, состояние языка и тип пульса. В таблице 4 представлена дифференциация общих проявлений внутренних синдромов холода и жара типа избытка.

Взаимосвязь между синдромами холода и жара. Хотя синдромы холода и жара по своей природе полностью противоположны друг другу, между ними существует определенная взаимосвязь. Они могут проявляться одновременно, образуя комбинированные синдромы холода и жара, а также при определенных условиях трансформироваться друг в друга. Кроме того, при тяжелых стадиях заболевания могут появиться синдромы истинного жара и ложного холода или истинного холода и ложного жара.

Ниже приводится краткое описание основных проявлений взаимосвязи между синдромами холода и жара:

1. Комбинированные синдромы холода и жара (寒热错杂证). Наиболее распространенными синдромами этого типа являются:

• «жар вверху и холод внизу» (上热下寒). Возникает при избытке Ян в верхних и избытке Инь в нижних частях тела. Характеризуется ощущением жжения в грудной клетке, болью в горле, что свидетельствует о «жаре вверху», а также болью в животе, стремлением к теплу, жидким стулом, что указывает на «холод внизу»;
• «холод вверху и жар внизу» (上寒下热). Возникает при избытке Инь в верхних и избытке Ян в нижних частях тела. Характеризуется ознобом, тошнотой, рвотой, белым налетом на языке, что свидетельствует о «холоде вверху», а также вздутием живота, запорами, мочеиспусканием небольшими порциями красной мочи, что указывает на «жар внизу».

Описанные синдромы являются следствием сложного характера и причин болезни с вовлечением холода и жара, что вызывает нарушение гармонии Инь и Ян различных цзанфу-органов.

К этой группе синдромов также относятся наружный холод и внутренний жар (表寒里热) и наружный жар и внутренний холод (表热里寒), описанные выше.

2. Трансформация синдрома холода в жар (寒证化热). Происходит при изначальном синдроме холода, который трансформируется в синдром жара, причем проявления холода постепенно исчезают. Например, при восприятии внешнего патогенного холода сначала появляются непереносимость холода, боль в теле, отсутствие пота, белый налет на языке, поверхностный напряженный пульс, относящиеся к синдрому жара. Когда патогенный холод проникает внутрь организма и трансформируется в жар, симптомы холода исчезают, появляются лихорадка, жажда, желтый налет на языке и другие проявления синдрома жара, что свидетельствует о трансформации наружного холода во внутренний жар.

3. Трансформация синдрома жара в холод (热证化寒). Происходит при изначальном синдроме жара, который трансформируется в синдром холода, причем проявления жара постепенно исчезают. То есть у больного с лихорадкой, выделением большого количества пота, жаждой, большим частым пульсом возникают похолодание конечностей, бледность, глубокий редкий пульс и другие проявления синдрома холода.

Взаимная трансформация синдромов холода и жара зависит от силы патогенной и жизненной Ци. В общем, трансформация холода в жар является следствием усиления жизненной Ци и гиперактивности Ян-Ци. При изначальном недостатке Ян в организме или при сильном истощении Ян-Ци в ходе болезни может произойти превалирование патогенной Ци над жизненной Ци, что приводит к трансформации жара в холод.

4. Истинный жар и ложный холод (真热假寒). Имеется в виду обычный синдром жара с появлением некоторых симптомов холода, возникающий вследствие избыточного жара внутри организма, не позволяющего Ян-Ци распространяться на поверхность тела для прогревания кожи и мышц. Основными проявлениями данного состояния являются ощущение жара в грудной клетке и животе, непереносимость жара, сильная жажда с предпочтением холодных напитков, сухость в горле, дурной запах изо рта, мочеиспускание небольшими порциями красной мочи, сухой кал, красный язык с сухим желтым налетом и другие симптомы жара, сопровождающиеся похолоданием конечностей и ознобом, однако без желания одеться потеплее или укрыться. Основным принципом лечения этого синдрома является охлаждение жара.

5. Истинный холод и ложный жар (真寒假热). Имеется в виду обычный синдром холода с появлением некоторых симптомов жара, возникающий вследствие избыточного внутреннего холода внутри организма, который вынуждает Ян двигаться на поверхность тела. Основными проявлениями этого состояния являются жар в теле, покраснение лица и жажда, сопровождающиеся обычными симптомами холода — желанием потеплее одеться или укрыться, предпочтением горячих напитков, светлой мочой, жидким стулом, светлым языком с белым налетом. Основным принципом лечения этого синдрома является прогревание холода.

Следует помнить, что дифференциальная диагностика истинных и ложных синдромов холода и жара требует особой тщательности. Основное внимание необходимо уделять исследованию языка (светлый или красный), налету на языке (влажный или сухой), жажде (предпочтение холодным или горячим напиткам), моче (светлая или желтая), а также возникновению у пациента желания потеплее одеться или укрыться.

7.3. Недостаток и избыток

Понятия «недостаток» (虚 сюй) и «избыток» (实 ши) отражают относительную силу патогенной и жизненной Ци. В каноне «Су вэнь» говорится: «При избытке патогенной Ци возникает избыток. При недостатке квинтэссенции Цзин и Ци возникает недостаток». Таким образом, синдром недостатка свидетельствует о нехватке и слабости жизненной Ци, причем патогенная Ци также слаба, а синдром избытка — об активности и избытке патогенной Ци с сохранением достаточности и силы жизненной Ци.

Установление принадлежности синдрома к недостатку и избытку является основой для определения направлений лечения. То есть при недостатке следует способствовать восполнению жизненной Ци, а при избытке — устранению патогенной Ци.

Синдром недостатка (虚证). Недостаток жизненной Ци в организме может проявляться в виде недостатка Инь, Ян, Ци и крови.

Синдромы недостатка Инь (阴虚) и недостатка Ян (阳虚) отражают состояние Инь и Ян в организме. Согласно теории Инь и Ян, возникновение недостатка Ян вызывает относительное преобладание Инь, появляется синдром холода типа недостатка (虚寒); при возникновении недостатка Инь образуется относительный избыток Ян, появляется синдром жара типа недостатка (虚热). В обоих случаях наблюдается синдром типа недостатка. Хотя при недостатке Ян могут возникнуть некоторые проявления холода, а при недостатке Инь — некоторые проявления жара, их следует дифференцировать от синдромов жара типа избытка (实热) и холода типа избытка (实寒), которые относятся к избытку (рис. 3).

Недостаток Ци (气虚) обычно возникает при ослаблении организма в ходе длительной болезни или в преклонном возрасте, а также при неправильном питании и переутомлении, что вызывает образование нехватки жизненной Ци и ослабление функций цзанфу-органов.

Недостаток крови (血虚) возникает при ослаблении функций селезенки и желудка, при сильной кровопотере, эмоциональных нарушениях, что вызывает недостаточность увлажнения и питания цзанфу-органов, тканей, каналов и коллатералей.

Основные клинические проявления разновидностей синдрома недостатка представлены в таблице 5.

Синдром избытка (实证). Клинические проявления синдрома избытка зависят от характера избытка патогенной Ци и области поражения.

При дифференцировании синдромов недостатка и избытка основное внимание следует уделять внешнему виду, психическому состоянию, силе дыхания и голоса пациента, чувствительности к надавливанию на болезненные места, исследованию языка и пульса. В таблице 6 представлены основные общие проявления синдромов недостатка и избытка.

Взаимосвязь между синдромами недостатка и избытка. Хотя синдромы недостатка и избытка представляют собой полную противоположность, они взаимосвязаны и могут воздействовать друг на друга.

Ниже приводится краткое описание основных проявлений взаимосвязи между синдромами недостатка и избытка:

1. Сочетание недостатка и избытка (虚实夹杂). Имеется в виду одновременное проявление недостатка жизненной Ци и избытка патогенной Ци. Клинические проявления данного состояния зависят от степени недостатка жизненной Ци и избытка патогенной Ци, что также определяет соответствующие направления лечения, то есть выбор метода лечения основывается на определении наиболее угрожающего фактора.

2. Трансформация избытка в недостаток (实证转虚). Обычно возникает при запоздалом или неправильном лечении, когда при изначальном синдроме избытка происходит постепенное освобождение организма от патогенной Ци, но жизненная Ци уже повреждена. Например, запоздалое или неправильное лечение синдрома жара типа избытка с лихорадкой, жаждой, выделением пота, поверхностным частым пульсом может привести к истощению жидкостей тела и Ци, возникают похудение, бледность, слабость, небольшой налет или отсутствие налета на языке, тонкий слабый пульс, свидетельствующие о синдроме недостатка.

3. Трансформация недостатка в избыток (虚证转实). При изначальном синдроме недостатка с нехваткой жизненной Ци нарушаются функции цзанфу-органов, происходит образование внутренних патогенных факторов, возникают различные проявления синдрома избытка, то есть недостаток вызывает образование избытка. Данное состояние называется «избыток, затаившийся в недостатке» (虚中挟实) или «недостаток — корень, избыток — вершина» (本虚标实). Например, при недостатке Ци селезенки нарушается ее функция по транспортировке и трансформации питательных веществ и сырости, а при недостатке Ци легких — их способность к распространению Ци и жидкостей, а также управление опусканием, что вызывает внутреннее образование и скопление патогенных флегмы, жидкости и сырости, характерных для синдрома избытка.

4. Истинный избыток и ложный недостаток (真实假虚). Имеется в виду синдром избытка с появлением некоторых симптомов недостатка. Например, при скоплении сухости-жара в кишечнике и желудке возникают преграды для циркуляции Ци и крови, появляются безразличие к окружающему, похолодание конечностей и тела, глубокий редкий пульс, характерные для синдрома недостатка. Однако у пациента также наблюдаются громкий голос, грубое дыхание, глубокий редкий, но при надавливании сильный пульс, а также ощущение распирания и полноты в животе, запоры, темно-красный язык с обгорело-желтым налетом. В данном случае скопление сухости-жара является главной причиной патологических изменений, а симптомы со свойствами недостатка — ложным явлением.

5. Истинный недостаток и ложный избыток (真虚假实). Имеется в виду синдром недостатка с появлением некоторых симптомов избытка. Например, при недостатке Ци селезенки и желудка нарушается функция селезенки по транспортировке и трансформации питательных веществ и сырости, возникают вздутие, ощущение полноты и боль в животе, струнный пульс, характерные для синдрома избытка. Однако вздутие и ощущение полноты в животе временами ослабевают, что не свойственно для синдрома избытка, боль в животе не усиливается при надавливании, а иногда и снижается, струнный пульс при надавливании определяется как слабый. В данном случае недостаток Ци селезенки и желудка является основной причиной патологических изменений, а вздутие, ощущение полноты и боль в животе — ложными проявлениями синдрома избытка.

Дифференциальная диагностика истинных и ложных синдромов недостатка и избытка требует особой тщательности. Основное внимание необходимо уделять исследованию пульса (сильный или слабый), состояния языка (мягкий или твердый), чувствительности болезненных мест к надавливанию, а также установлению причинных факторов болезни.

7.4. Инь и Ян

Понятия Инь (阴) и Ян (阳) применяются для обобщения всех категорий синдромов, то есть наружный, жар и избыток относятся к синдромам типа Ян, а внутренний, холод и недостаток — к синдромам типа Инь. Эти понятия также используются для объяснения патологических изменений в цзанфу-органах и тканях, таких как недостаток Инь и Ян, гибель Инь и Ян.

К синдромам Инь (阴证) относятся патологические состояния, возникающие в результате недостатка Ян-Ци или скопления патогенного холода, а к синдромам Ян (阳证) — патологические состояния, образующиеся вследствие гиперактивности Ян-Ци или избытка патогенного жара. Таким образом, синдромы недостатка и холода относятся к синдромам Инь, а синдромы избытка и жара — к синдромам Ян. В целом, клинические проявления в виде возбуждения, беспокойства, суетливости, яркого цвета лица относятся к синдромам Ян, в то время как апатия, вялость, безучастность, тусклый цвет лица — к синдромам Инь.

Под гибелью Инь (亡阴) подразумеваются патологические состояния, возникающие в результате сильной потери Инь-жидкости, а под гибелью Ян (亡阳) — патологические состояния сильного истощения Ян-Ци организма. Оба состояния являются критическими и могут быть следствием дальнейшего развития недостатка Инь и Ян, а также возникнуть при резком ухудшении течения некоторых острых заболеваний. Например, сильная рвота, понос или потеря крови могут вызвать гибель Инь, а сильный пот — гибель Ян.

Инь и Ян взаимозависимы друг от друга, то есть ни одно из начал Инь и Ян не может существовать изолированно от другого. Следовательно, при гибели Инь рассеивается Ян-Ци, а при гибели Ян повреждаются Инь-жидкости. Тем не менее, причинные факторы возникновения патологических изменений различны, что следует учитывать при выборе методов лечения.

Кроме специфических проявлений синдромов гибели Инь и Ян, в обоих случаях наблюдается выделение пота. Симптомы указанных состояний приведены в таблице 7.